“护理记录”真的不再属于法定病历并依法提供吗？

发布时间：2010-5-1 　发布人：严建坤 点击：552

2010年3月1日施行的《病历书写基本规范》（下称“新规范”），在原来《病历书写基本规范（试行）》（下称“旧规范”）的基础上作了部分修改，删除了旧规范第三十二条关于“护理记录”的内容。于是有人惊呼，“护理记录”已不再是医疗机构法定病历形式，医疗机构从此可不书写“护理记录”并作为病历资料存档；即使仍然书写“护理记录”并存档，也可借口新规范已无明确规定而拒绝将它作为病历资料向病人提供。情况果真如此吗？笔者的回答是否定的。

首先，“护理记录”是整个医疗过程中不可或缺的重要病历资料，即便新规范未将它罗列在病历资料中（笔者认为很可能是立法上的错漏），也丝毫不能否定“护理记录”作为病历资料组成部分的特殊地位。因为一个不容争辩的事实是，真正24小时不间断管护病人的医务人员不是别人、正是护士；护士书写的“护理记录”，是客观反映病人病情的无可替代的基础性资料，是医生书写的“病程记录”的必要补充。

其次，新规范中虽有意、无意地忽略了“护理记录”这一法定病历形式，却是与相关上位法存在抵牾而无效的。从法律渊源分析，新规范属于卫生部发布的部门规章，立法层次较低；而其上位的国务院行政法规——《医疗事故处理条例》（下称“条例”）第十条、今年7月1日将要施行的基本法——《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条均明确规定“护理记录”是法定病历形式之一；显然，卫生部是不具备修改行政法规和基本法相应规定的权限的，新规范删除“护理记录”作为法定病历形式的修改是无效的。

再次，考察病历书写规范立法背景可知，从病历形式中删除“护理记录”也极为不妥。条例是2002年9月1日由国务院颁布、施行的行政法规，为了与其配套立法，卫生部同步发布了旧规范，对条例列明的法定病历形式的书写作出了具体规定；需要强调的是，新规范仍然不能改变其作为条例配套立法的地位。如今，条例并未对法定病历形式作出任何修改，其相配套立法的新规范却擅自缩小了法定病历范围，不合逻辑，于法无据。

综上分析，笔者认为，“护理记录”依然是医疗机构的法定病历形式，医疗机构依然应当书写并保存“护理记录”。除医生书写的“病程记录”外，包括“护理记录”在内的所有病历资料，病人均有权向医疗机构申请查阅并复制，医疗机构也应当积极配合、提供。

                               江苏赛杰1xBet电竞平台所 严建坤撰稿